一、 概念:体温37℃~38.5℃之间,持续2周以上。二、 与外感发热的区别:三、 常见的疾病(一)器质性疾病1、慢性感染(1)慢性肾盂肾炎(2)慢性胆道感染(3)结核病(4)局部病灶感染:咽部感染如扁桃体、鼻窦炎、牙根化脓、感染等。另外慢支、盆腔炎等。2、肝病:慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎等3、结缔组织疾病:(1)风湿热(2)系统性红斑狼疮(3)类风湿性关节炎4、内分泌代谢疾病(1)甲亢(2)肿瘤(二)功能性疾病:一般认为是由于植物神经功能紊乱所致,其特点:1、 经反复详细的检查及长期观察仍未找出低热原因。2、 一般情况良好,不影响正常工作与学习。3、 经过抗感染等治疗无效。常见的情况:(1) 夏季低热:每年夏季低热,伴头晕,乏力,纳差,天凉后好转或消退,中医称为“疰夏”。(2) 感染后低热:常为病毒、细菌等感染引起的高热,高热退后持续低热,伴头晕,乏力,纳差等。(3) 神经性低热:植物神经功能紊乱,体温调节功能障碍的结果,年龄一般20—40岁,多为女性,多伴心烦,失眠,头晕,乏力等,活动、紧张后体温上升。鉴别要点:让病人卧床休息及从事活动情况下,分别测定体温,活动后有低热者,考虑其为神经性低热。四、辩症治疗(一)辩证要点:1、先分内伤与外感:2、再辩虚证与实证 :3、虚证较多见:阴虚内热。实证多为:湿热与郁热。(二)治疗要点:1、羚羊角粉:藏羚羊为佳,其性味咸寒,入肝经。功能:清热解毒,平肝熄风。用量:0.5~3g,研末冲服,每日一次或2次。2、虚症治疗:滋阴清热。方药(饮片或配伍颗粒):羚羊角粉+清骨散加减。3、实证治疗:清热,泻火,化湿,凉血等。方药:(1)羚羊角粉+清营汤加减、(2)羚羊角粉+三仁汤加减。4、服药的同时需要配合饮食及调摄情志,如不宜食用热性食物,保持精神愉快,避免劳累等。
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾患,好发于面部,重者亦可发生于胸及背部,可以形成粉刺、丘疹、结节或囊肿等。一、 病因:一般认为本病的发生是由于雄激素的分泌量增多,使皮脂腺肥大,皮脂分泌量增多和毛囊皮脂腺导管角化栓塞,皮脂淤积于毛囊内形成脂栓。在相对厌氧的条件下毛囊内的粉刺棒状杆菌产生溶脂酶,分解皮脂中的甘油三酸酯,产生游离脂肪酸,侵蚀和破坏毛囊壁,刺激真皮,引起毛囊周围炎症反应。其他如饮食、气候、化学物质刺激等因素,对本病的发展也有一定作用。本病好发于青年。二、 临床表现:痤疮好发于颜面、上胸和肩背等皮脂发达部位,初为针头大小的位于毛囊口的炎症丘疹,有的为黑头丘疹,可挤出乳白色粉质物,继续发展,则可产生脓疮、结节、囊肿甚至疤痕。皮疹可散在分布,也可非常密集,病程缓慢,一般发育期过后有自愈倾向。三、 中医治疗:中医对本病称为“肺风粉刺”,其病因病机为多种因素导致脏腑蕴热,火热湿毒熏蒸肌肤所致。治法:清热解毒凉血。方药:羚羊角粉 丹皮 生地黄 金银花 黄芩 玄参 金荞麦 野菊花 甘草。以上药物用饮片及配伍颗粒均可。四、 注意事项:治疗本病的同时还要注意饮食,要少食油腻、糖及辛辣热性食物,常用温热水、肥皂洗涤患处,不用油脂类化妆品,避免用手挤掐患处。
杨明 河南省人民医院中医科主任、主任医师、教授、中国医师学会中西医结合委员会委员、河南省中医药学会常务理事、河南省中医心血管疾病专业委员会副主任委员。1. 从中医角度讲,“感冒是如何定义的”?答:感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。2. 中医中的感冒,有“风寒”“风热”“暑热“之类的说法,还有分为“风寒”、“风热”、“暑湿伤表型”、“气虚感冒型”、“阴虚感冒型”请问这些说法准确吗?他们的症状相同吗?对于冬季来说更容易得那类的感冒?答:这些说法准确。它们的症状不相同,对于冬季来说更容易得风寒感冒、春季多属风热感冒,夏季多夹暑湿,秋季多兼燥气,梅雨季节多夹湿邪,一般以“风寒”、“风热”为多见。a. 风寒感冒:恶寒重、发热轻、无汗、头痛、肢节酸疼、鼻塞声重、时流清涕、喉痒、咳嗽、痰吐稀薄色白、口不渴或喜热饮、舌苔薄白而润、脉浮或紧。b. 风热感冒:身热较著微恶风、汗泄不畅、头胀痛、咳嗽、痰粘或黄、咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞流黄浊涕、口渴欲饮、舌苔薄白微黄、边尖红、脉象浮数。3. 流行性感冒同于“风寒”“风热”感冒吗?它有什么症状?答:流行性感冒不同于“风寒”“风热”感冒,流行性感冒主要是指具有传染性的时行疫邪病毒侵袭人体而致病,多由四时不正之气、天时疫疬之气流行而造成,发病不限季节,有广泛的传染流行疫情,起病急骤,常突然寒战高热,病情较重,全身症状较著,且可以发生传变,入里化热,合并它病。4. 现在的人一感冒就随便吃药,请问这样对吗?如何对症治疗?答:一旦感冒随便吃药这样不对,应该辩证治疗:a. 风寒感冒应辛温解表、宣肺散寒,其代表方药:荆防败毒散等。b. 风热感冒应辛凉解表、宣肺清热,其代表方药:银翘散等。c. 流行性感冒需重用清热解毒药如:金银花、连翘、板蓝根、黄芩、柴胡、生石膏、贯众等。5. 有不少人感冒了不吃药,说自己身体底子好扛一下就过去了,请问这样做科学吗?而另外一些人则是感冒了为了让病快点好起来大把吃药,认为是中药吃了无副作用,感冒药真的是吃得越多好得越快吗?中药就没副作用吗?答:这样的做法并不科学,如果症状较重就要用药治疗,另外一些人一旦感冒不分轻重大把吃药也不妥,常言道:“是药三分毒”,如果过量饮用,会引起相应的不良反应。6. 感冒了发烧可以不吃退烧药吗? 答:感冒发热,如果体温高于38.5度以上,应该服用退热药。7. 从中药角度来治疗感冒有哪些禁忌?在饮食上注意什么?答:中药治疗感冒,一是应该辨证论治,二是忌用补敛之品。8. 防治感冒有什么小偏方吗?比如食疗法等。日常生活中有什么好方法来预防感冒吗?答:预防感冒很重要,冬春风寒当令季节,可选用:贯众、紫苏、荆芥各十克、甘草三克水煎服,连服三天。夏月暑湿当令季节,可选用:藿香、佩兰各五克、薄荷两克煮汤以代饮料。如时邪毒盛流行广泛,可用:贯众十克、板蓝根(或大青叶)十五克、甘草五克煎服每日一剂,也可选用相应单味中药配伍颗粒。同时应注意防寒保暖,在气候冷热变化时,随时增减衣服,避免受凉淋雨及过度疲劳,劝止患者到公共场所活动,防止交叉感染,以控制流行。室内可用食醋熏蒸法,每立方米空间用食醋5-10毫升,加水1-2倍稀释后加热熏蒸两小时,每日或隔日一次,做空气消毒以预防感染。常用食品如:葱、大蒜、姜、食醋等亦有预防作用。
气的生理功能、发病机制与辨证治疗气是人体生命活动的动力源泉,又是脏腑功能活动的产物,脏腑的生理现象,病理变化均以气为重要的物质基础。一、气的生理功能1.推动作用:指气具有激发和推动作用。气是活力很强的精微物质,能激发和促进人体的生长发育;改善脏腑经络等组织器官的生理功能,能推动血液的生成、输布和排泄。当气的推动作用减弱时,可影响人体的生长、发育,或出现早衰,亦可使脏腑、经络等组织器官的生理功能减退,出现血液和津液的生成不足,运动迟缓,输布、排泄障碍等病理变化。2.温煦作用:指阳气所化生热、温煦人体的作用。故《难经》说:“气主煦之”,气的这一功能在人体内有着重要的生理意义,人的体温,需要气的温煦作用来维持;各脏腑、经络等组织器官的生理功能,需要在气的温煦作用下进行;血得温而行,气可化水、血和津液等液态物质,都需要在气的温煦下,才能正常循行。温煦人体的气乃人身之阳气,阳气气化而生热,故阳气愈多,生热亦多,阳气不足,产热乃少,所以有“气有余便是火”,“气不足便是寒”之说。3.气的防御作用:指气有卫护肌肤,防御邪气的作用。气的防御作用一方面可以抵御外邪的入侵,另一方面还可驱邪外出。所以,气的防御功能正常时,邪气不易侵入,或虽有侵入,也不易发病,即使发病,也易于治愈。气的防御功能减弱时,机体的抵抗邪气的能力就会下降,一方面机体易染疾病,另一方面患病后则难愈。所以气的防御功能与疾病的发生、发展转归都有着密切的关系。4.固摄作用:气对体内的液态物质具有固护统摄和控制,不使其无故丢失的作用。表现如下三个方面:(1)固摄血液,防止血溢脉外,保证血液在脉中正常循行。(2)固摄体液:尿液、唾液、胃液、肠液等 ,控制其分泌量,排泄量,防止体液丢失;(3)固摄精液、防止妄泄。气的固摄功能减弱,可导致体内液态物质的大量丢失,如:气不摄血,可导致各种出血;气不摄津,可导致自汗、多尿、小便失禁、流涎、泛吐清水、泄下滑脱;气不固精,可出现遗精、滑精、早泄;气虚而冲任不固,可出现小产、滑胎等。 5.气化作用:所谓气化,是指通过气的运动而产生的各种变化。即:精、气、血、津液的新陈代谢及相互转化。实际上气化过程就是新陈代谢的过程。气是维持生命活动的物质基础。这种生命物质,经常处于不断自我更新和自我复制的新陈代谢过程,气的这种运动称之为“气化”。如果气化功能失常,则能影响整个物质代谢过程,如影响食物的消化吸收,影响气、血、津液的生成、输布;影响汗液、尿液和粪便的排泄等,从而形成各种代谢异常的病变。6.营养作用:主要指由脾胃运化食物而化生的水谷精气的作用。此气与津液结合而成为血液,经脉管运往全身而发挥营养作用,故称之为营气。此气可凝聚而成人体的脏腑经络,各种器官等形成。亦可被消耗而产生人体生命活动所需的动力。二、气的发病机制气的运行失常或生成不足是其发病的基本病机,主要有以下几种:1.气虚:主要由于饮食失调,水谷精微不完以致气的来源不足,或因大病久病,年老体弱及烦劳过度等,以致脏腑机能减弱。气的化生不足。由于正气不足,不能正常发挥气的推动,固摄、温熙、卫外等作用,而表现一系列的病症;如精神萎顿、倦怠、四肢乏力等 。本证的特点是一系列脏腑机能减退的症状,随发病脏腑的不同,症状侧重点有所不同。2.气郁:由情志内伤所致,肝气郁结,气体不畅而表现精神抑郁,情绪不宁,胸部胀闷、胁肋腹痛、痛无定处,脘闷嗳气、不思饮食、大便不调、苔薄腻、脉弦等 。本证的轻重程度,常与情志舒畅与否有较密切关系。3.气滞:情志不舒、饮食失调、感受外邪闪挫跌倒,以及痰浊、瘀血阻滞等多种原因均可导致气滞。由于气机阻滞,气血运行障碍,以致病变脏腑或相应部位出现胀满、疼痛、苔薄腻、脉弦等。4.气逆:多由情志内伤,饮食不节、寒温不适或痰浊壅阻所致。气逆于上,以属实者为多,肝气上逆而发生头痛、头胀,面红目赤,烦躁易怒等,因肝为刚脏,又为藏血之脏,故肝气上逆之时,甚则可致血随气逆,引起咯血、吐血或壅遏清窍而致昏厥。三、气的辩证治疗1.针对气的病变性质进行治疗,补益其亏损不足,纠正其运行失常如气虚宜补气益气,可选用补中益气丸(汤)、归脾丸、四君子汤、十全大补汤,参芪片、参芪扶正注射液、参麦注射液等。气郁宜理气解郁:可选用木香顺气丸、逍遥丸、解郁丸、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等。气滞宜理气补气,可选用四逆散,柴胡疏肝散,五磨汤,大柴胡汤等。气逆宜顺气降逆:龙胆泻肝丸(汤)、镇肝息风汤、天麻钩藤汤、丁香柿蒂汤,沉香降气散,苏子降气汤,天麻素注射液等。
寐中汗出,醒来自止者称为盗汗,亦称寝汗,是临床杂病中较为常见的一个症状,其病机多为阴虚内热所至,如烦劳过度、亡血失精或热盛耗阴等原因,以致阴精亏虚,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗,还可兼有自汗、五心烦热或午后潮热、面颧色红、咽干口渴、舌红少苔、脉细数等症状,治疗以滋阴降火为法,中成药可选用麦味地黄丸、知柏地黄丸等,也可在辨证论治的基础上加用浮小麦、麻黄根、五味子等。
手足心热是阴虚的一个症状,阴虚是指机体的精血津液等物质亏耗,阴虚不能治阳,导致阳相对亢盛,机能呈现虚性亢奋的病理反映,故有“阴虚则热”之说,形成原因,系由五志过极化火,伤阴或久病耗伤阴液所致,在手足心热症状同时,兼有口燥咽干、消瘦盗汗、面红颧赤、骨蒸潮热、舌红少苔、脉细数无力等,治疗应以养阴清热为主,可选用中成药六味地黄丸、知柏地黄丸等,也可辨症选用汤药治疗。
白花蛇临床应用体会 白花蛇系列眼镜蛇科动物银环的幼蛇,味甘、咸、性温,有毒,人肝经。具有祛风活血、通络、定惊之功。临床上多用于半身不遂、关节疼痛等病症的治疗。近年来,笔者在临床中发现该药在多发性肌炎、腰椎间盘突出症、栓塞性静脉炎等疾病的治疗中,疗效显著,且未见明显毒副作用。兹举病案3例报道如下: 1、多发性肌炎 患者,男,57岁,干部。 主诉:吞咽困难,四肢近端肌肉疼痛伴无力4个月。 现病史:4个月前不明原因出现吞咽困难,四肢近端肌肉疼痛无力,四肢上举、下蹲受限,进行性加重,曾在当地医院就诊,具体诊断及用药不详,罔 效。 体检:四肢肌肉压痛明显,无肌萎缩现象,未引出病理征。舌淡红,苔薄黄, 边有瘀斑,脉弦。ESR:60mm/h,尿肌酸:40mg /24 h, 肌电图及肌肉活检:肌炎。 诊断:多发性肌炎。 中医辩证:肌痹(热毒瘀血证)。治法:清热解毒,活血通络。 方药:西洋参(另煎)10g二花30g白花蛇1条(研面冲服)、全虫10g地龙15 g、川 牛膝15 g、制乳没(各)lOg鸡血藤30 g、血竭10 g、甘草5 g,每日1付用水煎服,随证加减用药。3个月后症状基本缓解,强的松片逐渐递减乃至停用。 按:多发性肌炎是一种自身免疫性疾病。中医认为急性期系热毒炽盛,瘀血内 停阶段,治疗以清热解毒、活血通络为法白花蛇具有活血通络之功,适合 本病的急性期治疗,尤其对缓解肌肉疼痛,稳定病情等方面,疗效显著。 2、腰椎间盘突出症PLD术后 患者,女,43岁,工人。 主诉:腰痛向左下肢放射伴麻木半年。 现病史:半年前因劳累过度,出现腰痛,并向左大腿和小腿后侧放射,伴麻 木,经CT检查,诊断为腰4~5椎间盘突出症。做牵引、推拿,服止痛药物效 果不佳,症状反复发作,逐渐加重,遂至本院行经皮椎间盘抽吸术(PLD)后 转入本病区治疗。 体检:腰椎4~5压痛明显,直腿抬高试验(+),未引出病理征。舌淡苔薄白,脉 紧。 诊断:腰4~5椎间盘突出症PLD术后。 中医辩证:腰痛(肾虚瘀血证)。治法:补肾活血,通络止痛。方药:熟地15g山 药15g杞果lOg菟丝子30 g、鹿角胶10 g(烊化)、山萸肉lO g、杜仲30g骨碎 补30 g、白花蛇1条(研面冲服)、全虫10 g、地龙15 g、川牛膝15 g、制乳 没(各)10 g、甘草5 g,每日l付水煎服,治疗半月,症状消失,一月后复 查CT结果正常。 按:腰椎间盘突出症经皮椎问盘抽吸术后,中医辩证为肾虚瘀血腰痛。方中熟 地、山药、山萸肉、杞果滋补肝肾,菟丝子、鹿角胶、骨碎补、杜仲强腰 益精、白花蛇、全虫、地龙搜风活血别络,川牛膝、制乳没、鸡血藤祛瘀 止痛,诸药为伍,共奏补肾活血、通络止痛之效。对PLD术后改善症状,消 除神经根与硬膜的粘连,缩短病程有着重要作用。 3、栓塞性静脉炎 患者,男,46岁,农民。主诉:右下肢肿痛二月。 现病史:二月前不明原因出现右下肢红肿疼痛,活动不利,在当地医院诊断为 静脉炎,给予先锋霉素针及阿斯匹林片等药物治疗,罔效。 既往史:以往身体健康,无药敏史。体检:BP 18/11 kPa,神清合作,心肺无 异常,腹软,肝脾未及,右下肢红肿,按之凹陷,压痛明显,沿胫后静脉 可触及硬条索状物,舌淡红,苔黄腻,脉滑略数。 实验室及其他特殊检查:血常规:WBC 8×l09/L、N70%、L20%,多普勒血管 超声图:右下肢栓塞性浅静脉炎。 中医辩证:脉痹(湿热内蕴、血瘀阻络证)。治法:清热祛湿,活血通络。 方药:二花30 g、公英30 g、忍冬藤30 g、黄柏10g、知母10 g、大黄6 g、滑 石15 g、丹皮10 g、白花蛇l条(研面冲服)、水蛭10 g、地龙15 g、桃仁 10 g、川牛膝15 g、丹参15 g、甘草5 g,每日l付水煎服,治疗1月,症状 消失。 按:栓塞性静脉炎中医称之“脉痹”,主要病理是瘀血阻络,急性期兼有湿热 内蕴。因此,采用白花蛇等活血通络,配伍清热祛湿之剂,使脉络通、湿 热除,脉痹自愈。
情志在生命当中的重要作用人类有着相对固定的寿命期限,中医学称其为“天年”。据《左传》记载,天年应在一百至一百二十岁左右。一般认为,寿限是两种过程的结果:一为同时间紧密相关的生理性改变,另一为躯体、精神疾患或应激所致的病理性改变。中医学认为先天禀赋,自然环境和社会因素均是人类寿命的影响因素;肾中精气的盛衰和脾胃功能的强健状态,是衰老的中心环节,是影响人类寿命的内部因素。饮食不调、情志所伤、劳倦过度是影响人类健康的三大杀手。情志致病是指因人的情志或行为不寻常度,直接伤及脏腑而发病的因素。一、情志的基本概念情志即七情,指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化,若将七情分属于五脏,则可以喜、怒、思、悲、恐为代表,分属于心、肝、脾、肺、肾,合称五志。在正常情况下,七情是人体对客观外界事物和现象所作出的七种不同的情志反映,一般不会致病。只有突然强烈或长期持久的情志刺激,超过人体本身的生理活动的调节范围,引起脏腑气血功能紊乱,才会导致疾病的发生。此时的七情便成为致病的因素。例如:不理想的生活工作环境,天灾人祸以及社会动荡,经济状况变迁等等,均可引发七情致病;七情能否导致发病,除七情强度外还与机体本身的耐受、调节能力有关。七情致病与六淫不同,六淫从肌表、口鼻由外而入,侵犯人体,故称外感六淫;七情则直接影响有关的内脏而发病,并由内生,因而又称“内伤七情”。二、七情与脏腑气血的关系人体的情志活动与脏腑气血有着密切的关系,《素问阴阳应象大论》说:“人有五脏化五气,以生喜、怒、悲、忧、恐”可见情志活动的物质基础是五脏的精气血。因此,情志活动与五脏有相对应的规律。即心在志为喜,肝在志为怒,脾在志为思,肺在志为悲,肾在志为恐。毫无疑问,内在脏腑气血的变化也会影响到情志的变化。如《内经》:“肝气虚则恐,实则怒;心气虚则悲,实则笑不休。”反之,七情太过也会损伤相应的内脏,引发七情致病。三、七情的致病特点1、七情皆从心而发:心是生命活动的主宰,既主宰人体的生理活动,也主宰心理活动,包括情志活动。人的七情都是外界刺激通过人的感官内传于心,内心所作出的反映,所以七情皆从心而发,七情从心而发之后,不同的情志,会影响到与之相应的内脏,故有“心为五脏六腑之大主”说法。2、直接伤及内脏:因于五脏与情志活动有相对应的关系,因此,七情太过可损伤相应脏腑。例如,心主喜,过喜则伤心;肝主怒,过怒则伤肝;脾主思,过思则伤脾;肺主悲,过悲则伤肺;肾主恐,过恐则伤肾。七情致病临床上以心、肝、脾为多见。四、影响脏腑气和:1)怒则气上:导致肝气上逆,血随气升,临床常见气逆症状:头胀、头痛、面红、目赤、呕血,甚则昏厥、卒命。故《内经》:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。2)喜则气缓:正常情况,喜能缓和精神紧张,使心情平静、舒畅,作为致病因素的喜,则是指暴喜过度可使心气涣散不收,神不守舍,出现精神不能集中,甚则失神狂乱。3)悲则气消:指过度悲忧会损伤肺气,从而出现气短、精神萎靡不振、乏力等。4)恐则气下:指恐惧过度,可使肾气不固、气泄于下。临床常见二便失禁,甚至昏厥、遗精等。5)惊则气乱:指突受惊吓,损伤心气,导致心气紊乱,心无所倚,神无所归,虑无所定,出现心悸、惊恐不安等。6)思则气结:指思虑过度,导致脾气郁结,从而出现纳呆、脘腹胀满、便溏等脾失健运症状。五、如何调神养身:情志所伤,七情致病,可以缩短人类寿命,但可以通过各种调摄保养来增强人的体质,提高对外界环境的适应能力,减少避免疾病发生,使人类生命活动处于阴阳协调,体用和谐,身心健康的最佳状态,从而延缓人体变老的过程。1、养静藏神:《内经》曰“静则神藏,躁则消亡”,“静”指要求人们保持心境的安宁、愉快和达到虚怀若谷、无私寡欲的精神境界。养静的关键在乎节欲:指人们对一切声名的欲应有所节制,以防折寿。故有“薄名利,禁声色,廉货财,损滋味,除佞忘,去妒嫉”等要求,但并不排斥顺情从欲以养神。在可能的情况下,应当尽量满足对衣食住行及工作生活环境的要求。2、动形怡神:动形包括散步、体育锻炼等。可促进气血流畅、舒筋活络和协调脏腑功能活动,使人精神焕发、心旷神怡。3、移情易性:移情指排遣情思,使思想焦点转移他处,改变内心虑恋的指向性,使其转移到另外的事物上。易性:指改易心志,包括排除改变其错误认识,不良情绪或生活习性,使不良情绪感适度宣泄,以恢复愉悦平和心境。具体方法较多,如:经常欣赏音乐、读书吟诗、参加各种聚会、交友览胜、种花垂钓、琴棋书画等,从而达到抗衰防老、延年益寿的作用。
三、中医中药治疗 冠心病,中医称之为“胸痹”,由于本病表现为本虚标实,有着复杂的临床表现和病理变化。而中医药治疗从整体出发,具有综合作用的优势,因而受到广泛的关注。 何谓“胸痹”?即由于正气不足、痰浊、瘀血、气滞寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。辨证分型:1.塞凝心脉;症状:卒然心痛如绞,形寒,甚则手足不温,冷汗自出。心慢气短或心痛彻背,背痛彻心,多因气候骤冷或遇风寒而发病或加重,苔薄白,脉沉细或促。治法:祛寒活血,宣痹通阳;方药:当归四逆散中成药:苏合香丸,冠心苏合香丸等,(组成:苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香等)参附针:人参、附子苦蝶子注射液:(苦蝶子为苦卖菜幼苗,味苦寒,生长于东北。功能:活血通络,解毒排脓,止痛。)参桂胶囊、心脑舒通胶囊等。2.气滞心胸症状:心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。治法:疏调气机 和血舒脉方药:柴胡疏肝散加减,本型根据病情选用:木香、沉香、降香、檀香、元胡、砂仁、川朴、枳壳、枳实、甘松、香缘、川楝子等。中成药:速效救心丸、冠心苏合香丸、红花注射液、香丹注射液、银杏叶制剂(片、针、口服液)等。3.痰浊闭阻症状:胸闷重而心痛轻,肥胖体沉,痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。治法:通阳泄浊,豁痰开结。方药:括蒌薤白半夏汤加减,可酌情加桂枝,茯苓、细辛等,若痰浊郁而化热,用黄连温胆汤加郁金。若痰瘀互结,加桃红四物汤等。本型根据病情选用:半夏、天竺黄,天南星,括蒌,竹茹,苍术,桔梗,莱菔子等。中成药:脑心通胶囊、醒脑再造丸、冠心苏合香丸、天麻素针等。4.瘀血痹阻症状:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉弦涩或结、代、促等。治法:活血化瘀,通脉止痛。方药:血府逐瘀汤加减。瘀血痹阻重症:可加乳香、没药、郁金、元胡、降香、丹参等。若血瘀气滞并重,加沉香、檀香、荜菠等,若寒凝血瘀或阳虚血雨者可加细辛、桂枝或肉桂、良姜等温通散寒之品,或人参、附子等温阳益气之品,若伴有气虚血瘀之象,出现乏力出汗、脉细缓或结代,当益气活血,重用人参、黄芪等。若瘀血痹阻时,临床上可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等,但必须根据临床情况配伍益气、温阳、散寒、化痰、理气等药物,辨证用药,加强祛瘀疗效。中成药:活血化瘀贯穿整个治疗过程当中,也是最重要的环节。如益气活血:麝香保心丸,三七皂苷制剂(如血塞通、血栓通针等),诺迪康、山海丹颗粒等。养血活血:丹参制剂(颗粒、片、滴丸、针等)血府逐瘀丸、口服液、利脑心胶囊、疏血通针等。温阳活血:参桂胶囊、苦碟子针、心脑舒通胶囊等。滋阴活血:脉络宁针等。补肾活血:心宝丸、心元胶囊等。化瘀宽胸:冠心苏合香丸、速效救心丸、银杏叶制剂等。化瘀通脉:灯盏花素制剂、冠心宁针、消栓通络胶囊、心达康胶囊、心脑灵片等。5.心气不足:(此为虚症)症状:心胸阵阵隐痛,胸闷气短,动则益甚,心中动悸,倦怠乏力,神疲懒言,面色白或益出汗,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚、细、缓或结代。治法:补养心气,鼓动心脉 方药:保元汤合甘麦大枣汤加减,若兼有心肺两虚症者,可用养心汤。若为气阴两虚:生脉散和归脾汤。补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参。若气虚显著者可少佐肉桂,可加寸冬、玉竹、黄精。中成药:生脉制剂、玉丹荣心丸、补中益气丸、刺五加制剂、补心气口服液、参芍片、参芪胶囊、三七皂苷注射液(血栓通等。)、麝香保心丸等。6.心阴亏损: 症状:心胸疼痛,时有发作,或灼痛,或隐痛,心悸怔忡,五心烦热,口干盗汗,颜面潮热,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代。治法:滋阴清热,活血养心。方药:天王补心丹加减。若脉结代明显:可用炙甘草汤若心肾阴虚明显:可用左归饮若阴虚阳亢:用羚羊钩藤汤加珍珠母,磁石等。若心肾真阴欲竭:当大剂量西洋参、麦冬等。中成药:天王补心丹、脉络宁针、生脉针、滋心阴口服液,振源胶囊,玉丹荣心丸等。7.心阳不振: 症状:心悸而痛,胸闷气短,自汗,动则尤甚,神疲怯寒,面色苍白,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,苔白或腻,脉沉细而迟。治法:补益阳气,温振心阳方药:参附汤合桂枝甘草汤若心肾阳虚合肾气丸,兼有水饮上凌心肺者合用真武汤。心肾阳虚,虚阳欲脱,厥逆者(昏迷),用四逆汤,用人参温阳益气,回阳救逆,若大汗淋漓,脉微欲绝等亡阳证,应用参附龙牡汤,以温阳固脱。中成药:麝香保心丸、补心气口服液、三七皂苷制剂(血塞通、血栓通)、参桂胶囊、参附针、山海丹、诺迪康等。结语 :胸痹病位在心,病机本虚标实,其急性发作期以标实为主,缓解期多为本虚的表现,治疗应辨证施治,不可执一方绳治本病,也不可执一方绳治本病的某一证候。
第二节 治疗一、西药治疗发作时治疗:1.休息、吸氧等2.药物:①硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含化,1-2分钟起作用,半小时逐渐消失。消心痛及长效心痛定片:青光眼、颅内高压、低血压不宜。②β受体阻滞剂:具有阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用,减慢心率,降低血压减低心肌收缩力和氧耗量,从而缓解心绞痛的发作。常用药物:心得安(普萘洛尔、倍他乐克)等:心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜。③钙通道阻滞剂:抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用,因而抑制心肌收缩,减少心肌耗氧、扩冠、解除冠脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供,扩张周围血管、降低A压,减轻心脏负荷,还降低血液粘稠度,抗血小板聚集,改善心肌微循环。常用药物:异搏停(维拉帕米)、心痛定(硝苯吡啶)、拜心同、尼群地平、恬尔心等。④冠脉A扩张剂:潘生定、胺典酮、心脉舒通等;⑤其他:低分子右旋糖酐等,溶栓疗法:尿激酶在30分钟静点100万u~150万u。二、介入性治疗及外科手术治疗用介入的方法扩张狭窄的冠脉,改善心肌的血流灌注,术后用抗血小板和调脂药物有助预防再狭窄。1.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)用带球囊的心导管经周围A送至冠脉A,在导引钢丝的指导下进入狭窄部位,向球囊内注入造影剂使之扩张。应用指征:①治疗多支或单支多发病变;②治疗近期完全闭塞的病变,包括6h内的心梗;③治疗病情初步稳定2-3周后的不稳定型心绞痛;④治疗主A—冠状A旁路移植术后的血管狭窄。但无血供保护的左冠状A主干病变者则属禁忌。本手术即时成功率在90%左右,但术后3-6个月内,25%-35%的病人可再发生狭窄。2.冠状A内支架植入术(ISI)以不锈钢或合金制成的支架,通过心导管置入冠状A,支架自行扩张或藉球囊膨胀使其扩张,支撑血管壁,维持管腔中通畅。用于①改善PTCA的疗效,降低其再狭窄的发生率;②PTCT术时发生内膜撕脱,血管弹性回缩或痉挛,血栓形成而出现急性血管闭塞;③慢性病变冠状A近于完全阻塞;④旁路移植血管段狭窄;⑤急性心梗。术后用抗血小板治疗预防支架内血栓形成。3.其他冠状A介入性治疗:冠状A斑块旋切术,冠状A斑块旋磨术,冠状A激光成形术,冠状A内超声成形,微玻热球囊成形,放射线照射等。外科手术治疗:主要是施行主A冠状A旁路移植手术(CABG):取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料,前者一端吻合在主A,另一端吻合在有病变的冠状A段的远端,引主A的血液以改善该病变的冠状A所供血的心肌的血流量,术前进行选择性冠状A造影,了解冠状A病变的程度和范围,以作手术计划的参考(决定移植手术的根数)。本手术在目前冠心病发病率高的国家中已成为最普遍的择期性心脏外科手术,一次手术可同时作多支旁路移植。手术适应于:①左冠状A主干病变;②稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活;③恶化型心绞痛;④变异型心绞痛;⑤中间综合征;⑥梗塞后心绞痛病人。此外,急性心梗6h内或发生严重并发症经处理后,也主张本手术。病人冠状A狭窄的程度要在管腔阻塞75%或以上。狭窄段的远端管腔要通畅和左心室功能较好。近年来对狭窄程度在50%以上者,也考虑手术治疗。术后心绞痛症状改善者可达80%~90%,且65%~85%病人生活质量提高。但手术能否改善心室功能,能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心梗、能否延长病人的寿命,都未肯定;加以手术本身可并发心肌梗死,术后移植的血管可栓塞。因此,似因从严掌握手术适应症。其中左冠状A主干病变或右冠状A完全阻塞兼有左冠状A前降支75%以上阻塞的病人,一般认为施行手术可延长寿命,手术指征最强。